在3万多名患者“故意”感染艾滋病毒或丙型肝炎后，对感染血液丑闻的调查将矛头指向了几个人和组织。

　　调查委员会主席布莱恩·朗斯塔夫爵士说，“这场灾难不是意外”，NHS和历届政府“普遍”掩盖了“一系列失败”。

　　在20世纪70年代和80年代，有3万多名英国人在服用受污染的血液制品后感染了艾滋病毒和丙型肝炎。

　　大约3000人因此死亡，还有更多的人仍然生活在健康问题、使人衰弱的治疗和耻辱的阴影下。

　　关注现场:更新关于感染血液的报告

　　经过7年的调查，这份报告于周一发布，布莱恩爵士在报告发表后表示:“历届政府、NHS和医学界的反应加剧了造成的损害。

　　历届政府都拒绝承认有责任保全颜面和开支。

　　“今天的报告还发现，对感染的反应使情况变得更糟，包括政府和NHS一再未能承认受害者本来就不应该被感染。”

　　在报告中，他点名批评了具体的人和机构。

　　他们包括:

　　克拉克勋爵

　　肯尼斯·克拉克，现在的贵族，受到了布莱恩爵士的严厉批评。

　　1982年至1985年，他在玛格丽特?撒切尔(Margaret Thatcher)政府担任卫生部长，1988年至1990年担任卫生大臣。

　　

　　直到1983年，当克拉克勋爵就从囚犯身上采集血液的调查提供证据时，他被指责“有点无礼”。

　　他的态度被描述为对那些遭受苦难的人“争论不休”、“不公平地不屑一顾”和“贬低”，布莱恩爵士说他在这种痛苦中扮演了“某种角色”。

　　报道称，“令人遗憾的是，他在表达观点时未能缓和自己天生好斗的风格”。

　　天空新闻已联系克拉克勋爵寻求置评。

　　

　　撒切尔政府

　　玛格丽特?撒切尔(Margaret Thatcher)以及后来的政府和卫生部长不断表示，感染是“无意的”，患者得到了“在当时的医疗建议下可获得的最佳治疗”。

　　调查报告的结论是，这种说法并不属实，并表示这种说法的事实基础尚不清楚。

　　“简而言之，采用这条线等于盲目，”报告称。

　　“在没有意识到它需要有适当的证据基础的情况下采用它，而且他们不知道它是什么，这是不可接受的。”

　　这条从一开始就是错误的路线，后来在大约20年的时间里变得根深蒂固:教条变成了口头禅。

　　“它被奉为神圣。从来没有人质疑过。”

　　

　　布莱恩爵士补充说，撒切尔政府“没有适当、紧急和积极地应对”丙型肝炎和艾滋病毒通过血液传播的风险。

　　他说，政府知道囚犯中肝炎的发病率要高得多，但“没有采取行动”阻止他们献血，这“增加了传播的风险”。

　　他说，失败“主要在于”威斯敏斯特和苏格兰的卫生部门。

　　他说，撒切尔政府在1983年签署了欧洲委员会的建议，告知临床医生和患者治疗的风险，但未能遵循这些建议。

　　布莱恩爵士称，未能就艾滋病传播风险向医生提供任何指导是“不可原谅的”。

　　在赔偿问题上，他还表示，撒切尔政府“在早期阶段显然形成了一种观点，认为没有做错任何事，不会向感染艾滋病毒的出血性疾病患者提供经济援助”。

　　他补充说:“它没有对导致感染的原因或感染者的可怕困境进行任何适当的调查就这样做了。”

　　Treloar学校

　　血友病患儿被送到汉普郡学校，学校设有NHS诊所，这样他们就能尽可能过上正常的童年生活。

　　相反，75名男孩死于艾滋病和肝炎，58名被感染但幸存下来，因为他们被纳入了一项名为“因子8”的血液制品的秘密试验，这种血液制品是用美国囚犯、性工作者和吸毒者的血液制成的。

　　该报告称，“毫无疑问”，特洛尔学院的医生们都知道病毒传播的风险，但医生们“淡化了风险”。

　　

　　一些学生和家长“从未被告知”这些男孩的艾滋病检测呈阳性，布莱恩爵士说这是“不合情理的”。

　　他补充说，特洛尔学校是“英国血友病临床医生治疗病人的错误方式”的一个“缩影”。

　　学校在一份声明中说:“我们对一些以前的学生受到如此悲惨的影响感到震惊，希望这些发现能给他们和他们的家人带来一些安慰。”

　　该公司补充说，其管理层“绝对致力于探索”公众纪念受影响者的呼吁，并补充说:“我们现在将花时间反思报告中更广泛的建议。”

　　阿尔德希儿童医院

　　从20世纪70年代末开始，这家医院是利物浦治疗出血性疾病儿童的主要场所。

　　布莱恩爵士发现，医生使用含有受污染血液的因子8浓缩物来治疗他们，即使在其他血友病中心停止在儿童身上使用它们之后。

　　该报告补充说，从20世纪70年代中期开始，爱得海的主任约翰·马丁博士“不认为肝炎的风险是改变任何治疗方案的理由”。

　　“他让他们冒了完全不必要的风险，”报告称。

　　天空新闻已经联系了Alder Hey请其置评。

　　

　　阿瑟·布鲁姆教授

　　布卢姆教授于1992年去世，他是当时该国主要的血友病专家之一，并治疗了一些受影响的人。

　　布莱恩·朗斯塔夫爵士表示，他“必须为英国在应对艾滋病对血友病患者的风险方面行动迟缓承担部分责任”。

　　布莱恩爵士说，布鲁姆教授当时表示，他不知道有任何证据表明感染与血液制品有关，并表示没有必要改变患者的治疗方法。

　　他补充说:“灾难性的是，卫生和社会保障部过度听从了他的建议，尤其是他继续进口商业浓缩物的建议。”

　　

　　英国国民健康保险制度

　　布莱恩爵士表示，NHS和政府的回应表明，“精心策划的误导阴谋”中并没有掩盖失败的重大阴谋。

　　“但在某种程度上，它的含义更微妙、更普遍、更令人不寒而栗，”他说。

　　“为了保全面子，也为了节省开支，很多真相都被隐瞒了。”

　　他还发现，患者故意暴露在不可接受的感染风险中，在临床不需要的情况下经常输血。

　　报告还说，在进行丙型肝炎筛查时，没有开展接触者追踪工作。

　　布莱恩爵士还表示，尽管人们已经知道了这一丑闻，但NHS和政府一再未能承认人们不应该被感染。

　　周一，日本首相苏纳克(Rishi Sunak)向受害者表示了“全心全意和毫不含糊的”道歉，并称这是“英国的耻辱日”。

　　他说，调查结果应该“动摇我们国家的核心”，并承诺“向感染者和受影响者支付全面赔偿”。

　　NHS在其网站上发表声明称:“自1991年9月以来，英国所有捐献的血液都要经过非常严格的安全标准和检测，以保护献血者和患者。

　　“自从引入筛查以来，通过输血或血液制品感染的风险非常低。”

　　英国国民医疗服务体系首席执行官阿曼达·普里查德表示，她希望在苏纳克先生道歉之后，“代表英国国民医疗服务体系现在和过去几十年做同样的事情”。

　　她补充说:“我知道，我现在所能提供的道歉，并没有开始公正地对待报告中所述的个人悲剧的规模，但我们致力于在回应(报告的)建议时，用我们的行动来证明这一点。”

　　“在我们采取这些行动的同时，我们将继续与卫生和社会保障部合作，为受影响的人建立一个定制的心理支持服务，该服务将在今年夏天晚些时候为第一批患者提供支持。”