对受感染血液丑闻的调查得出结论，由于政客、医务人员和卫生官员40多年来的掩盖，数千人死于NHS历史上最大的治疗灾难。

报告发现，当儿童和成人被用作人类小白鼠时，患者故意暴露于受污染血液制品的不可接受的感染风险中。

对感染的缓慢反应加剧了对成千上万人的伤害，这增加了幸存者和死者家属的痛苦。

1970年至90年代初，英国国家医疗服务体系向3万多名感染艾滋病毒和丙型肝炎的人提供了血液制品，其中包括吸毒者、囚犯和妓女。

在英国，血友病患者和在分娩或接受医疗后接受污染输血的人是受影响的两类人群。

调查委员会主席布莱恩·朗斯塔夫爵士说，这场灾难本可以也应该避免，但已经造成约3000人死亡，还有更多的人患上了终身健康并发症。

报告发现，政府决策“缓慢而拖延”，加上“医生最懂”的态度，意味着卫生部门直到为时已晚才发布指导意见，以遏制不安全使用血液和血液制品。

医生“忽视”了已知的血液中病毒感染的风险，而本可以降低风险的治疗方法也没有被采用。病人没有被告知其治疗的风险，因此被剥夺了他们的合法选择。然后，在他们不知情或不同意的情况下，对他们进行感染检测，有时长达数年，也不告知结果。

一些接受血液制品治疗的人，包括儿童，被进一步出卖，成为"研究对象"，在他们不知情或知情同意的情况下被用于医学试验。布莱恩爵士说，历届政府、NHS和医学界的反应只会加剧已经造成的损害。

他说:“为了挽回面子和节省开支，历届政府都拒绝承认责任，对寻找真相、倾听感染者的意见或采取行动几乎没有兴趣。”“历届政府都声称，病人得到了当时可以得到的最好的治疗，并且尽早引入了血液筛查。这两种说法都不属实。”

在分析了NHS和政府的整体反应后，报告指出:“对于‘是否存在掩盖’这个问题的答案是，确实存在。不是一小撮人策划了一个精心策划的阴谋来误导，而是以一种更微妙、更普遍、更令人不寒而栗的方式来暗示。”

布莱恩爵士说，除了应对最初感染的后果外，许多感染者还要与失去亲人的亲属一起，为真相展开长达数十年的斗争。他说，今天英国成千上万的家庭仍然感受到身体和心理上的痛苦、耻辱和悲伤。

“幸存者被剥夺了多年的健康生活，以及其他人认为理所当然的希望和抱负。他们周围的人——伴侣、家人、孩子——的生活也发生了根本性的变化。”

艾滋病毒感染者被告知他们有“最好的治疗方法”

最终报告历时7年，共7卷，超过2500页。其主要发现之一是，英国血液服务未能确保足够严格的献血者选择和筛选英国献血者，以排除高风险的献血者。直到1984年，官员们仍在继续从监狱采集血液，尽管他们知道这样做的风险。

对于艾滋病毒和丙型肝炎，在英国，对捐献血液的检测并没有尽可能快地引入，而在这些检测出现之前可以使用的替代筛查方法也没有被采用。

输血经常是在临床不需要的情况下进行的，而且没有使用输血的替代方法。患者没有被告知输血的风险，输血记录也没有在应该保存的时候保存。

商业因子产品——用于治疗许多出血性疾病的进口血液产品，造成了如此大的破坏——是不安全的，不应该在英国获得使用许可。

这些对感染者和受影响者造成的伤害因对感染的反应而加剧，包括政府和NHS一再和持续的失败，不承认患者本不应该被感染。

政府还反复使用不准确的、误导性的和防御性的防线，其中包括残酷地告诉人们，他们已经得到了最好的治疗。还有人蓄意毁坏了一些文件，丢失了许多其他文件。

医疗记录被毁，付款被延迟

报告发现，医疗记录的销毁和消失给感染者及其家人带来了实际困难和“严重焦虑”。

许多人努力证明自己被感染了，除了身体健康状况不佳之外，还造成了巨大的情感损失。虽然一些NHS信托基金是有帮助的，但其他信托基金让受害者在寻找记录时面临严重延误，留下了“合理的不公正感”，或者在许多情况下，“怀疑欺诈删除、销毁或隐瞒记录”。

其他失败包括几十年来拒绝提供赔偿，而是依靠特惠付款计划，这些计划姗姗来迟，资金不足，并且没有为感染者的最佳利益发挥作用。布莱恩爵士表示，这主要归咎于历届政府，尽管其他政府也有部分责任。

预计苏纳克将于周一在下议院为这次灾难道歉，但布莱恩爵士表示，道歉要有意义，就必须伴随着行动。他呼吁全国不要再拖延地承认这一丑闻和赔偿，并实施调查的建议，改变NHS和公务员制度的文化和做法。

公开调查被禁止对起诉提出任何建议，但在其他受丑闻影响的国家，已经有部长被送上法庭。

“这场灾难不是意外。”

布莱恩爵士说:“在英国各地的家庭中，人们接受了NHS的治疗，超过3万人受到了致命的感染，已经有3000人死亡，这个数字每周都在上升。”生活、梦想、友谊、财务都被摧毁了。

“这场灾难不是意外。感染之所以发生，是因为那些权威人士——医生、血液服务机构和历届政府——没有把病人的安全放在第一位。当权者的反应加重了人们的痛苦。

“政府接受赔偿是正确的。现在是全国承认这场灾难的时候了，并为所有受冤枉的人提供适当的赔偿。”

部长们已经宣布，幸存的受害者和死者亲属将通过新成立的受感染血液赔偿局获得大量赔偿。

据报道，英国财政部已拨出至少100亿英镑用于补偿方案，预计该方案将得到工党的支持。它不仅包括受污染血液感染的人，还包括受影响的人，如兄弟姐妹、儿童和父母。